杨廉方为重庆市名中医，第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师。现将杨廉方用四逆散合方加减治疗肝胆病的经验介绍如下。

1 气机不调而百病生

《黄帝内经》即提出疾病的发生与病机，并指出气机失调是疾病发生的基本机理。《素问·举痛论篇》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”五脏气机宜升，气机升扬而精气满布；六腑主传化，气机沉降而传化有序。在机体脏腑功能活动中，肝主疏泄以升为常；肺司呼吸以降为顺，肝升肺降则呼吸正常；脾主运化，主升清；胃主受纳，宜通降，脾升胃降则机体消化吸收功能正常。《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外，则有六气之侵；在内，则有九气之乱。而凡病之为虚为实、为寒为热，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字，足以尽之。”指出气机失调是百病丛生的关键。张介宾《景岳全书·诸气》指出“行医不识气，治病从何据”，“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳。”杨老治病疗疾重视调畅气机，认为人身气血，贵在通调，血脉流通则病不得生，如不能使其通畅自如，郁瘀之证因之而起。此外，重视脏腑功能失调与气机失相结合辨证。

2 四逆散方义

《伤寒论》318条曰“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，……四逆散主之” 。方中柴胡味苦平调达肝气，透邪外出，为君药。白芍酸甘敛阴养血，柔肝缓急，为臣药，君臣相使，既为肝用，又补肝体。枳实苦寒，能行气散结，泄热除痞，与柴胡相配，一升一降，升清降浊，疏肝理脾，调畅气机，《本经逢原》载枳实“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”，与白芍相伍又能理气和血，使气血调和以处腹痛，为佐药。甘草益脾和中，合白芍酸甘缓急止痛，且调和诸药。四药配合，透邪解郁、疏肝理脾，使气机调畅、气血调和、清阳伸展、厥逆自除［1］。

3 临床应用

3.1 四逆散合丹参饮加减治疗慢性肝炎

慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上者，常见病因为慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、乙醇、代谢障碍等所导致。属中医“胁痛”、“臌胀”等范畴。如《灵枢·五邪》载“邪在肝，则两胁中痛”，《素问·藏气法时论》载“肝病者，两胁下痛行少腹”。杨老指出，慢性肝炎病程较长，常影响脾胃运化功能。《素问·标本病传论》谓“肝病头目眩，胁支满，三日体重身痛，五日而胀……脾病身痛体重，一日而胀，二日少腹腰脊痛，胫酸，三日……小便闭，十日不已死”，也反应出肝脾密切相关。肝疏泄正常，则脾运化机能旺盛，《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”也说明肝脾病变，互为影响，而又由于其病程常，久病多瘀，久病多虚，故提出肝郁脾虚，血瘀组络是其基本病机。拟定疏肝健脾、化瘀通络法。方用四逆散合丹参饮加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，丹参18g，砂仁6g，木香8g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，贯众18g，鳖甲20g，甘草6g。胁痛重者加延胡索15g、青皮10g，脘痞纳呆加佩兰15g、厚朴12g，纳差、腹胀者加山楂18g、厚朴12g。

典型病例：唐某，男，46岁，2015年8月11日初诊。慢性肝炎病史15余年，近1个月因饮酒后出现两胁肋部胀痛，伴口苦，尿黄，于某院行乙肝六项检查示HBSAg（+）、HBeAg（+）、HBCAb（+），肝功能未见明显异常。肝区隐痛，易于疲劳，大便先干后稀，小便黄。舌质暗红边有齿印、苔薄白。辨证为肝郁脾虚，湿热内蕴。方用四逆散合丹参饮加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，丹参20g，砂仁6g，木香8g，白花蛇舌草30g，茵陈30g，贯众18g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服。二诊，胁肋部胀痛减轻，口苦、尿黄明显改善，余症同前。原方减茵陈至20g，6剂，用法同前。三诊，症状消失，查乙肝六项同前，腹部超声提示未见异常，肝功正常，嘱戒酒。

3.2 四逆散合异功散加减治疗肝硬化

肝炎后肝硬化是一种主要因肝炎病毒所致的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成肝硬化再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏［2］。常见病因有正气虚弱、邪气郁结，酒食不化、运化失司，情志所伤、气滞血瘀以及虫毒感染所致。病机多是由于机体正气不足，感染疫毒，久病不愈，气滞、脾虚、血瘀。故提出“瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体”的观点。拟定疏肝健脾、软坚化瘀法。方选四逆散合异功散加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，鳖甲15g（先煎），佛手18g，菌灵芝20g（先煎），甘草6g。热毒蕴结者加丹皮15g，栀子12g；气滞血瘀甚者加延胡索12g，丹参18g，莪术12g；水肿重者重用茯苓30g，加泽泻15g，大腹皮18g；癥块甚者加水蛭6g；痰瘀互结者加法半夏8g，白芥子15g；津伤口干者加天花粉18g，芦根18g；纳呆者加神曲20g，麦芽18g，鸡内金15g；面目肌肤黄疸明显者加茵陈30g，栀子12g；气虚甚者加黄芪30g。